Le but de l’enquête était d’examiner les modèles de soins administrés aux personnes dans la période précédant leur décès et d’identifier les erreurs ou les omissions ayant contribué à leur mort. Un autre objectif était aussi d’illustrer les cas de bonnes pratiques et de fournir une meilleure information pour éviter les décès prématurés.
Le rapport final met en évidence les lacunes quant à la qualité et à l’efficacité des soins de santé et des services sociaux fournis aux personnes ayant des troubles de l’apprentissage. Les résultats de l’enquête soulignent le besoin continu d’identifier les personnes ayant un handicap intellectuel dans les structures de soins de santé et la nécessité de rapporter, de mettre en place et de vérifier les « aménagements raisonnables » afin d’éviter de graves conséquences.
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